学术报告厅

2010年11月2日

A Study of the Relationship between Macronutrient and Gestational Diabetes ellitus
王子莲 梁莹莹 陈海天 侯文杰 李铭岚 胡明晶
(中山大学附属第一医院妇产科,广州510080)

摘要:目的探讨妊娠中期宏量营养素(蛋白质、脂肪和碳水化合物)的摄入对妊娠期糖尿病发病的影响,为预防和干预妊娠期糖尿病的发生和发展、改善母婴结局提供科学依据。方法选 择2005年11月至2006年8月到中山大学附属第一医院产科门诊进行产检的妊娠期糖尿病及妊娠期糖耐量异常孕妇131例作为研究对象(糖代谢异常 组),正常孕妇128例作为对照组,应用食物频数问卷对妊娠中期膳食情况进行回顾分析。收集问卷后统计孕妇的一般情况,计算研究对象的总能量摄入以及碳水 化合物、蛋白质和脂肪各自的供能,同时与对照组的结果进行比较。结果糖代谢异常组孕妇年龄、孕前体重、孕前体质指 数、孕次、既往不良孕史的发生率和家庭收入显著高于对照组;两组间平均每天总能量摄入差异无统计学意义;糖代谢异常组平均每天总碳水化合物供能百分数低于 对照组;平均每天总蛋白质供能百分数每增加一个单位,孕妇糖代谢异常的可能性增加6.5%。结论孕妇年龄、孕前体质指数和孕期增重是妊娠期糖代谢异常的影响因素,孕中期高蛋白质摄入与妊娠期糖代谢异常的发生有关;对妊娠中期的孕妇进行膳食营养教育和指导是降低妊娠期糖尿病发病的重要措施。
关键词:宏量营养素;妊娠期糖尿病

Abstract:ObjectiveTo investigate the relationship between dietary macronutrient intake, especially total caloric intake, carbohydrate and protein content (%kcal), and the development of gestational diabetes mellitus(GDM), so as to provide some scientific evidences for clinical monitoring, evaluation, interventions, and improve pregnancy outcome.MethodsA retrospective observational study, standardized and criterion were performed. Data were from 259 wemen in the obstetrical outpatient clinics of the first affiliated hospital of Sun Yatsen University from 1 November 2005 to 31 August 2006. They were divided into two groups: GDM group and normal glucose tolerance (NGT) group. wemen with GDM (GDM group, n=131) were compared with wemen with NGT (NGT group, n=128). Food diaries were obtained with a foodfrequency questionnaire to assess their nutritional intake in terms of total calories, carbohydrate, protein and fat. Demographic characteristics and physical activities are also included.ResultsThe age、prepregnant weight、body mass index、weight gain、family income and the incidence of pastobsterical illness in GDM group were significant higher than NGT group. There were no differences in calorie intake between the two group. Significant reductions in daily carbohydrate intake (% of energy) were seen among subjects in GDM group, while no differences were seen in protein and fat intake (% of energy). Adding 1% of protein to the diet was associated with a 6.5% increase in risk of GDM. ConclusionThe mothers age, prepregnant weight and BMI are risk factors of GDM. These study found a significant association between daily protein intake and the development of gestational diabetes mellitus in middle pregnancy. Dietary instructions in middle pregnancy conduce to preventing GDM induced by overeating and unbalanced diet decrease the incidence in a whole.
Keyword:macronutrient;GDM

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾获得诊断而仅在此次妊娠期被发现的糖尿 病患者[1]。各国报道的发病率约为1%~14%。由于我国经济的飞速增长、人民生活水平的不断提高、生活方式的改变以及临床医生的高度关注,我国GDM 的发生已呈显著上升趋势并成为妊娠期妇女的主要并发症之一。
GDM会导致母婴并发症的增加,一系列关于GDM的产后追访研究表明,GDM患者产后2型糖尿病风险明显增加;其子代易发生胰岛素抵抗、糖耐量异常及2型糖尿病,同时,心血管疾病和肥胖的风险也增加。
多项对GDM的前瞻性和回顾性研究结果表明:GDM的发生与孕期母亲营养过剩如孕期体重增长过度、体质指数增加显著正相关,而且表明宏量营养素与糖耐量 受损有关[2]。人体所需营养素分为六大类:碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、无机盐和水。由于前三者摄入量较大,称为宏量营养素。宏量营养素是膳食中 最重要的组成部分。高脂肪低碳水化合物饮食被认为是2型糖尿病的危险因素。目前研究报道结果显示孕期宏量营养素与妊娠期糖代谢的发生有关,但结论不尽一致 [3-5];广东地区饮食结构与我国其他地域有差别,广东地区尤其是广州地区经济发达,GDM的发生率较高,在饮食结构方面宏量营养素的摄入与妊娠期糖代 谢异常的关系如何,目前还未见报道。本研究对妊娠中期膳食状况和GDM发生之间的关系进行了探讨,旨在从膳食方面提供预防和干预GDM发生、发展的另一层 面的科学依据。

1 资料与方法

1.1研究对象
选取2005年11月至2006年 8月到中山大学附属第一医院产科门诊进行产检并在本院分娩的孕妇作为研究对象。共有2689例孕妇分娩,自愿接受问卷调查的有328例,其中9例条件不符 (排除条件见后),10例未完成糖耐量试验,50例未完成膳食调查(中途离开等)或资料(身高、体重、家族史等)不齐全。最终259例孕妇纳入本研究。
排除条件:高血压、肾病、心血管疾病、内分泌疾病、肝脏疾病患者;服用过干扰糖、脂代谢药物如消炎痛、酚妥拉明、速尿、苯妥英钠、可的松的孕妇;多胎妊娠。

1.2糖代谢异常的诊断
按照中华医学会推荐的妊娠合并糖尿病临床诊断标准[6]。
1.2.1 50g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test,GCT)
所有孕妇,应在妊娠24~28周,常规做50g GCT。随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min内服完),服糖1h抽取静脉血或微量末梢血,检查血糖。血糖 ≥7.8mmol/L(140mg/dL)为50gGCT异常,应进一步行75g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT);50g GCT 1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)的孕妇,应首先检查FPG,FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL),不必再做 OGTT,FPG正常者,尽早做OGTT。
1.2.2 OGTT
具有GDM的高危因素(见 后)或GCT≥7.8mmol/L且<11.1mmol/L的孕妇行OGTT。OGTT前3d正常饮食,每日碳水化合物在150~200g以上,禁 食8~14h后查FPG,然后将75g葡萄糖溶于200~300mL水中,5min服完,服葡萄糖后1、2、3h分别抽取静脉血,查血浆葡萄糖值。参考美 国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA),空腹、服葡萄糖后1、2、3h四项血糖值分别为5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L(95、180、 155、140mg/dL)。
GDM高危因素如下:肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者,早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。
1.2.3 GDM的诊断符合下列标准之一,即可诊断GDM:
(1)2次或2次以上FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL)。
(2)OGTT四项值中2项达到或超过上述标准。
(3)50gGCT 1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL),以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL)。
妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance,GIGT)的诊断OGTT四项值中任何一项异常,如果为FPG异常应重复FPG。

1.3膳食情况的调查
采用食物频数调查问卷调查入 选孕妇妊娠中期膳食摄入和体力活动等情况,计算出孕妇该段时期内平均每天总热卡摄入量及膳食的宏量营养素的构成比例。饮食部分来源于Block设计的问卷 [7],其有效性已在多个人群中证实[8];经由中山大学流行病学教研室老师的修改,加入了广州地区一些常见的食物。
问卷填写者与填写前教 育。问卷填写的内容要求是妊娠中期行GCT或OGTT前的膳食情况,每项食物填写加工后的份量和频率(每天、每周、每月或每年)。份量以大中小碗来衡量。 大碗约380mL,中碗约250mL,小碗约175mL,并有具体的样本碗供孕妇参考。问卷交由孕妇自行填写。回收问卷时须核对并补充遗漏的资料。
统计问卷时对每样食物的量进行转换。如问卷中的米饭,每次平均食用的份量为1中碗,每天2次,则一天的摄入量为2中碗。通过本院营养科提供的生熟比 例,1中碗米饭约为75g的稻米,计算一天的稻米摄入量。再按照中国疾病控制预防中心营养与食品安全所和北京飞华通信技术有限公司合作开发的《食物营养计 算器》查出100g稻米中宏量营养素的含量:蛋白质7.4g、脂肪0.8g、碳水化合物77.9g。通过上述方法可计算出米饭中各种宏量营养素含量。依此 类推,计算其他食物的营养素含量。各项营养素分别相加,则为一天摄入总量。营养素的功能:蛋白质=碳水化合物=4kcal/g,脂肪=9kcal/g。某 一营养素的供能百分数(%)=某一营养素供能热卡/每日摄取总热卡×100%。

1.4统计学处理
采用SPSS11.5进行数据录入和统计分析。病例组与对照组计量资料组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用X列表χ2检验,回归分析采用Logistic回归。P<0.05视为有统计学显著性差异。

2 结果

2.1两组一般临床资料比较

由表1得知,病例组孕妇年龄、孕前体重、孕前体质指数、孕次、家庭平均收入与对照组差异有统计学意义; 病例组孕妇的不良孕史发生率较对照组高;两组孕妇身高、增重、体育活动情况、教育程度等差异无统计学意义;两组的吸烟率、妊娠呕吐率、月经不调率、糖尿病 家族史等方面差异无统计学意义。

2.2两组间膳食摄入情况比较

由表2得知,糖代谢异常组平均每天总碳水化合物供能百分数低于对照组;两组的平均每天总能量摄入、平均每天总蛋白质供能百分数、脂肪供能百分数差异无统计学意义。


2.3多因素Logistic回归分析
以是否为妊娠期糖代谢异常患者为应变量,以孕妇年龄、身高、孕前体重、孕前体质指数、孕期增重、平均每天总碳水化合物供能百分数、平均每天总脂肪摄入供能百分数和平均每天总蛋白质供能百分数为自变量进行多因素Logistic回归分析,统计结果见表3。

由表3得知,孕妇年龄每增加一个单位,孕妇患糖代谢异常的可能性增加12.5% (OR=1.125,95%CI:1.074~1.178,P=0.01);平均每天总蛋白质供能百分数每增加一个单位,孕妇患糖代谢异常的可能性增加 6.5%(OR=1.065,95%CI:1.018~1.115,P=0.01)。

3 讨论

GDM是严重危害母婴健康的妊娠并发症。GDM虽然大多可在产后恢复,但仍有1/3的病例于产后5-10年可能转为临床显性糖尿病[9]。近年来,GDM的营养因素引起了学术界的广泛关注。一些研究显示总热卡和三大营养物质与GDM的治疗有密切关系[10,11]。

3.1平均每天总能量摄入量与GDM
以往普遍认为妇女怀孕后就应一味的增加营养,加之生活水平 不断提高,很多孕妇营养过剩,体重增加过多过快,糖耐量异常的发生率也随之增加。梁洁云等[10]的报道显示GDM组的全日膳食中总热卡摄入显著高于正常 对照组。梁倩芳等[12]的报道认为影响血糖升高的因素是总热卡摄入过多。Wang等[3]的研究显示孕期GDM组的总能量摄入与正常对照组相比无显著性 差异。本研究也显示GDM组与对照组的平均每天总热卡摄入无显著性差异。这可能是由于近年来孕妇的健康保健意识不断增强,暴饮暴食已不多见。Ho等 [11]的研究提示只要GDM孕妇平均每天总热卡摄入不超出“规定的量”,妊娠结局就与正常对照组无显著性差异。然而,到目前为止国内外尚没有关于这个 “规定的量”的统一标准或计算方法。

3.2三大营养物质摄入与GDM
3.2.1 平均每天总碳水化合物供能百分数与GDM
Jackson等[13]报道孕期摄入含大量淀粉食物与GDM的发病及病情加重有关,由于过多的碳水化合物摄入导致体重增长过快以及胰岛功能负荷过重, 出现糖负荷后短时间内胰岛素分泌不足,使OGTT餐后2h血糖值升高。Major等[14]认为限制碳水化合物摄入比例能改善餐后血糖水平,减少胰岛素的 用量,可改善妊娠结局。
本研究中,GDM组总碳水化合物供能百分数显著低于对照组。必须明确,碳水化合物供能比例增加与碳水化合物摄入量的绝 对增加是不同的概念:前者是指宏量营养素中碳水化合物提供的能量占总能量的比例,后者是指每天摄入碳水化合物的量的绝对增加。有研究结果显示高脂肪、低糖 类膳食与糖尿病的发生有密切关系,糖尿病的发生率与膳食脂肪所提供的能量百分比呈正相关,与糖类所提供的能量百分比呈负相关[15]。Saldana等 [4]的研究证实,增加碳水化合物摄入同时减少脂肪摄入,将显著降低IGT和GDM的发生率。但是以此为由,为降低GDM的发病风险过度增加碳水化合物的 摄入,以致脂肪和蛋白质的摄入不足,将导致营养不均衡,营养缺乏,甚至引发不良的妊娠结局。因此,按照糖尿病的饮食治疗原则[16],每日饮食中碳水化合 物、脂肪、蛋白质三大营养素的热量比应分别为60%~70%、20%~25%、15%~20%。
3.2.2 平均每天总脂肪供能百分数与GDM
梁洁云等[10]报道GDM组总脂肪供能百分数及其与动物性脂肪的比例,均显著高于对照组。在本研究中,糖代谢异常组与对照组的脂肪摄入情况无显著性差 异,这可能是由于人们尤其是城市人口对于高脂饮食的不良后果已经有初步认识,在妊娠过程中会有意识的避免高脂饮食。Thomas等[17]研究报 道,GDM复发的人群暴饮暴食和高脂饮食的比率均明显高于未复发的人群。Loosemore等[18]报道GDM孕妇脂肪供能比例大于正常孕妇,认为以必 需的长链不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸对所有的妊娠孕妇都是有利的。本研究未划分脂肪构成亚类,但我们仍然认同高脂饮食对GDM可能的不利影响。
3.2.3 平均每天总蛋白质供能百分数与GDM
梁 洁云等[10]报道GDM组孕妇膳食中蛋白质供能百分数高于对照组。Chan等[19]的研究报道,蛋白质摄入比例与胎盘重量显著负相关。蛋白质摄入比例 越低,胎盘越重,可能是高蛋白质摄入抑制胎盘的生长,而低蛋白质摄入刺激胎盘生长,以保证提供胎儿的正常营养。本研究中,糖代谢异常组与对照组的蛋白质摄 入总量无显著性差异;但在进一步的回归分析中,平均每天总蛋白质供能百分数每增加一个单位,孕妇患糖代谢异常的可能性增加6.5%,这可能是高蛋白质饮食 后胰岛素抵抗和糖异生途径增强的结果。另一方面,在总脂肪供能百分数适宜的情况下,总蛋白质供能百分数过低,即使患GDM的风险下降了,蛋白质不足却不利 于胎儿的正常生长发育,因此总蛋白质供能百分数又不能过低。蛋白质供能百分数应以15%~20%为宜[16]。

 

 

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