学术报告厅

FACTORS ASSOCIATED WITH INITIATION AND DURATION OF BREASTFEEDING IN ITALY E.Riva1, G Banderali1, C Agostoni1, M Silano1, G Radaelli2, M Giovannini1 林 海 译

摘要：为了评价意大利儿童开始母乳喂养及其时间长短的影响因素，随机选择了2192名母亲，其中1607（73％）人在产后1个月内接受了访问。在开始母乳喂养的母亲中有85％持续了12个月。本研究达到了100％的依从性。在多因素logistic回归分析中，母亲年幼时自身被母乳喂养（P<0.01）、在产科病房内接受护理指导（P =0.01）以及较高的社会阶层(P =0.03）都是导致母亲开始进行母乳喂养的因素。我们发现，在3、6、9和12个月时，相应地有42％、19％、10％和4％的母亲仍然在进行母乳喂养。Cox多因素回归分析结果显示，镇静剂使用与母乳喂养时间的长短呈负相关关系（P <0.01），而母亲的受教育水平与母乳喂养时间的长短呈正相关（P =0.04）。在所有接受调查的母亲出示的婴儿中，有30％在产科病房内就开始用配方奶喂养，研究显示，这与纯母乳喂养时间的缩短有关(P =0.03）。研究显示，母亲在母乳喂养方面也需要帮助，尤其是那些来自较低社会经济阶层和教育水平较低的母亲。另外，还应该劝阻使用镇静剂。

关键词：母乳喂养时间，开始母乳喂养， 母乳喂养

　　与其它工业化国家相比，在斯堪的纳维亚国家，由于实行鼓励母乳喂养的政策，母乳喂养率一般较高，时间也较长。而目前，人们在总体上对意大利的母乳喂养率却缺乏了解。至今还没有一个国家级的指导原则，地方当局也没有积极地鼓励开展母乳喂养。即使看起来哺乳是母亲出院时最常用的喂养方式，但是对能够促进开始母乳喂养、适当延长母乳喂养时间的因素也还缺乏研究。本研究的目标就是要通过对意大利母亲开始进行母乳喂养以及母乳喂养时间长短的横断面评价来确定与之有关的社会和生物学因素。

研究对象和方法
　　从1995年11月在国家出生登记处 (the National Birth Register) 登记的所有活产婴儿中随机选择了2400名婴儿。调查涉及到意大利20个行政区。有208名婴儿因为不符合下列要求而从样本人群中排除：出生体重超过2500g（59人），单胞胎（9人），怀孕期在37～42孕周（133人），无如何疾病或先天畸形（7人）。经过筛选，最后有2192名婴儿符合要求。在出生后一个月时，采用电话问卷的方式进行了调查。但有494名（22.5％）母亲失访（101人因为电话号码或家庭地址有误，49人没有提供电话号码，47人搬了家，另有297人对1天中3次电话访问都没有接听）。在所有接受调查的1698人中，有1601（94.3％）人同意接受访问调查。在实际的调查对象及失访人群之间，未发现有婴儿性别、出生体重、孕周数、母亲年龄和地理分布上的差异。在开始调查时，已经有1365名母亲开始母乳喂养，对这些母亲，每个季度进行一次问卷调查，共持续了12个月，应答率达到了100％。

　　将意大利所有20个行政区划分为5个主要的地区（西北、东北、中央、南方和岛屿），用于比较各自的经济、历史和文化方面的比较以找出差距。

　　从第一次访问调查开始，就准备了一份有关母亲保健、喂养指导和喂养方法的描述性资料。同时还收集婴儿及其父母的人口统计学、社会学和人体测量学方面的资料。母亲的受教育水平按其上学的年数计算，并按照意大利的学校教育体制进行编码，例如受教育水平低表示仅接受8年或8年以下的教育，中等表示9～13年，高表示14年或以上。社会阶层按照国家统计局 (the National Institute of Statistics) 有关标准划分为5个阶层。母亲的体重和体质指数(Body Mass Index, BMI）通过孕前医院医疗记录获得。在怀孕期就开始为母亲提供乳头拉伸训练以帮助她们建立乳房保健的信心。根据婴儿是否在第一个月里就开始使用镇静剂来确定其是否为镇静剂使用者。母乳喂养的方式按照WHO有关标准进行分类。

统计分析
　　对连续变量采用Student t-检验比较不同组间的差异，对离散变量则采用卡方检验。采用多元logistic回归分析估计有关自变量对母乳喂养的影响和相应的比数比（OR）值。所有在单变量分析中与母乳喂养有联系（P <0.05）的因素都按婴儿性别、母亲年龄及BMI和均势作多元logistic回归分析。在回归分析中，社会阶层分成三个水平，吸烟分成是和否两个水平。通过回归分析，分别计算了相应变量的OR值及95％可信区间（CI）。根据Kaplan-Meier法绘制一年的母乳喂养曲线，然后经log取秩后进行统计检验（the log-rank test）。采用Cox模型确定与母乳喂养持续时间有关的变量。其显著性检验采用似然比法（the likelihood ratio test）。单变量分析中P <0.05的变量结合婴儿的性别、母亲的年龄及BMI和均势进入多元回归模型。通过模型计算其相对危险度（RR）及其95％CI。统计分析采用SPSS7.5软件包（SPSS Inc., 美国，芝加哥）。

结果
母乳喂养的起始
　　共有1365对母婴进行了母乳喂养，其中1150对为纯母乳喂养（仅额外提供清纯液体如未添加糖的水、茶和/或春黄菊属植物汁）。母乳喂养率最低为在岛屿地区，最高在东北地区，范围为75.8%～90.8%（见表1）。岛屿地区的母乳喂养率显著低于大陆地区（86.4％）（P <0.0001）。

　　在婴儿出生的最初3天，有477名（29.8%）名婴儿仅以母乳喂养，有414名婴儿（25.9％）除了以母乳喂养之外还给予清纯的液体，有474名（29.6％）婴儿除了以母乳喂养外还辅之以配方奶粉，另有236名（14.7％）婴儿仅以配方奶粉喂养。

　　表2显示了按喂养方式分类的母亲和婴儿的一些特征。在单因素分析中，以母乳喂养的母亲怀孕前的体重略低于非母乳喂养的母亲（两组母亲孕前体重差异的平均值为－1.6kg，95％CI为－0.9kg，－0.3kg），前者在产科病房的住院时间也较低（两组差异的平均值为－0.6天，95％CI为--0.9天，--0.3天）。来自较高社会阶层的母亲看来更有可能进行母乳喂养。实际上，社会阶层越高，母乳喂养率也越高（91.1％对812％，OR＝2.35，95％CI为1.10，5.18）。母乳喂养率看来还与母亲是否在产科内曾接受过喂养指导有关（89.1%对81.2％，OR＝1.89，95％CI为1.41，2.54），也与母亲自己是否接受母乳喂养（87.0%对78.8％，OR＝1.80，95％CI为1.30，2.50）、乳房保健（88.8%对82.6％，OR＝1.67，95％CI为1.23，2.25）和母亲是否工作（87.5%对81.9％，OR＝1.54，95％CI为1.15，2.06）有关。吸烟习惯与母乳喂养呈负相关关系（非吸烟者中为86.8%对吸烟者中的81.2％，OR＝2.06，95％CI为1.38，3.18）。多元logistic回归分析显示，母亲自己是否接受母乳喂养（P=0.009）、在产科病房住院时是否接受过喂养指导（P=0.013）和来自较高社会阶层的母亲（P =0.031）都独立地与是否进行母乳喂养呈正相关关系（见表3）。

母乳喂养的持续时间
　　第一年里的母乳喂养率见图1。在出生后3个月、6个月、9个月和12个月时，分别有41.8%、19.4%、9.9%和4.0％的婴儿接受母乳喂养。3月龄、6月龄、9月龄和12月龄时的纯母乳喂养率分别为37.3%、8.1%、1.3%和0.06％。

　　无论是总的母乳喂养持续时间还是纯母乳喂养持续时间，岛屿地区都显著比大陆地区要短（总的母乳喂养持续时间的中位数为2.4个月对3.0个月，P=0.005；纯母乳喂养持续时间的中位数为2.7个月对3.2个月，P=0.022）。在进行母乳喂养的母亲中，有21.7％的人在婴儿出生后一小时内就把婴儿放到乳房上，另外有63.6％的母亲是在1～24小时，而有14.7％的母亲是在24小时以后才把婴儿放到乳房上。有996名（73.0％）婴儿在出生后一个月内就接受使用镇静剂。在单变量分析时，总的母乳喂养持续时间与使用镇静剂（RR=1.30，95%CI为1.18，1.50）、母亲吸烟（RR＝1.26，95％CI为1.03，1.54）呈负相关关系。母亲的受教育水平越高，则母乳喂养的持续时间越长（RR＝0.98，95％CI为0.97，0.99）。对纯母乳喂养的持续时间也作了类似的分析，结果显示，纯母乳喂养的持续时间与使用镇静剂（RR＝1.42，95％CI为1.24，1.62）、母亲是否有吸烟习惯（RR＝1.34，95％CI为1.10，1.64）、是否在产科病房内就给予配方奶粉喂养（RR＝1.18，95％CI为1.03，1.36）及母亲的BMI（RR＝1.02，95％CI为1.00，1.04）呈负相关关系，但与母亲的受教育水平（RR＝0.97，95％CI为0.96，0.98）及母亲的年龄（RR＝0.98，95％CI为0.97，1.00）呈正相关。在多元Cox回归模型中，总的母乳喂养持续时间与使用镇静剂呈负相关（P=0.008），而与母亲的受教育水平呈正相关（P=0.041）（见表4）。纯母乳喂养持续时间则与使用镇静剂（P <0.0001）、在产科病房内就添加配方奶粉喂养（P =0.035）呈负相关，而与母亲的受教育水平呈正相关（P =0.010）（见表4）。

配方奶粉
　　本研究并没有计划要确定在产科病房内就添加配方奶粉的影响因素，因此也无法提供为什么和在何时为婴儿添加配方奶粉的信息。母亲及相关人员都没有给予相应的指导和/或指令。然而，一项多元logistic回归分析结果显示，在下列情况下，婴儿更容易给予配方奶粉喂养：母亲自己没有接受母乳喂养、母亲的受教育水平较低、母亲吸烟、没有接受过喂养指导和没有专门的哺乳室（未给出相应资料）。

　　讨论 意大利尚缺乏进行母乳喂养的指导原则。我们试图调查与开始进行母乳喂养及与母乳喂养持续时间有关的影响因素以向卫生当局提供可靠的资料。本研究最基本的着眼点就在于此。本研究的结果表明，意大利的母乳喂养率为85.3％，与西班牙和德国相当，但低于斯堪的纳维亚国家和葡萄牙。比利时、法国和英国的母乳喂养率不但低于葡萄牙，甚至还低于爱尔兰。在爱尔兰，政府已经确定，到2000年，要实现总母乳喂养率达到50％的目标。欧洲以外的估计中，加拿大、墨西哥及智利的总母乳喂养率分别为69％、83％和100％。最近，有报道称，美国的总母乳喂养率达到了59％。

　　本研究结果显示，母乳喂养率在意大利大陆和岛屿地区（尤其是西西里）之间显示有较大的地理差异。在西西里，关于婴儿喂养有许多应予改进的地方。本研究发现，一项与是否进行母乳喂养有独立正相关关系的因素是母亲自己是否接受母乳喂养。这项因素，尽管研究的还不很深入，但却是未见报道。它也许可以作为反映与母乳喂养有关的社会-文化和/或环境因素的一个指征。在这个意义上，还需要指出的是，接受母乳喂养的母亲一般其体重略低于非母乳喂养的母亲（平均值± SD分别为60.9±9.0kg对62.1±9.8kg，P=0.047），而身高彼此相当（ 163.1±5.7cm对 163.3± 6.1cm，P=0.546）。我们还应该充分认识到正确、适当的信息对于进行母乳喂养的有益作用。应该说，产科病房内的喂养指导发挥着主要的作用，但其它一些准备措施，例如母乳喂养前乳房的准备也显示对进行母乳喂养有一定影响。因为乳房保健也是孕期喂养培训课程的一个部分，因此要充分强调，给予更多的帮助和支持，促进母乳喂养。母乳喂养与社会经济之间的正相关关系是西方社会所特有的，发展中国家的情况可能正好相反。吸烟的母亲和不工作的母亲更有可能不给予母乳喂养，但一旦对社会阶层进行调整后，这些因素的影响就不再明显了。我们可以这样假设，工业化国家的职业妇女一般都接受过较高的教育，具有较好的社会背景。因此她们更自觉地遵循健康的生活方式，包括进行母乳喂养。

　　研究结果显示，母乳喂养持续的时间呈急剧下降趋势。只有不到50％的母乳喂养的母亲在婴儿出生后3个月仍然在哺喂她们的孩子。其它一些研究显示，使用镇静剂及母亲受教育程度低与母乳喂养持续时间缩短有关。单变量分析显示，母亲吸烟与其它生活-文化因素有关。在产科病房内就给予添加配方奶粉也与纯母乳喂养时间缩短有关。目前还不清楚，假如不给予添加过多的配方奶粉，婴儿就能获得很好的母乳喂养。这方面的问题还没有解决，因为已有报道称，在少量添加配方奶粉的情况下不会对母乳喂养造成负面影响。但是配方奶粉与纯母乳喂养时间之间的负相关关系又提示应尽量避免过早添加配方奶粉。因此，"是否是配方奶粉导致母乳喂养问题或使用配方奶粉能否作为喂养困难的一个指征"目前还存在争议。镇静剂的使用方面也存在同样的问题。

　　尽管存在比较明显的地区差异，但就总体而言，意大利的母乳喂养率还是令人满意的。本研究资料表明，在母乳喂养方面，社会-文化背景和正确的母乳喂养知识发挥着主要作用。在延长母乳喂养时间方面也仍然有许多工作要做。另一方面，影响母乳喂养时间的因素与是否进行母乳喂养的影响因素还有相互作用。此外，还有许多社会和环境因素不利于广泛进行母乳喂养。比如，过早地在产科病房内给予添加配方奶粉就是一项不利于母乳喂养的环境因素。应该为母亲提供持续的支持，使她们保持进行母乳喂养的愿望，真正持续地进行母乳喂养，而不是仅仅在医院的环境中。有关鼓励母乳喂养的活动应着眼于处于较低社会阶层的母亲。所提供的信息，包括婴儿出生前、产科病房内进行的喂养指导以及儿科大夫的随访等都应致力于鼓励母亲在孩子出生一年内给予并保持母乳喂养。

　　致谢：本调查得到了达能意大利达能营养中心（the Danone Institute of Italy）的大力支持。我们也要感谢 Gabriel R Bouygue在论文编辑方面给予的帮助。作者还要对所有在论文起草过程中给予意见、建议的人表示感谢。

表1 调查母亲的地区分布及母乳喂养者所占比例
表2 母婴的人口统计学特征以及母乳喂养的开始时间（均值±标准差或百分比）

注：a Student t－检验或卡方检验
b线性趋势分析采用自由度为1的卡方检验。