于 康 陈 伟（中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院营养科，北京 100730）
目的 调查北京协和医院外科老年住院病人蛋白质－热量营养不良(PEM)发病率，评定并比较中青年及老年患者的人体组成。方法 应用微型营养评定(MNA)及生物电阻抗分析技术(BIA)，对随机抽取的北京协和医院378例外科择期手术病人(其中老年病例152例)在入院后一周内测定其营养状况、人体组成及生化检查。结果 (1) MNA评定外科老年住院病人营养不良发病率为41.6%，有发生营养不良危险者占20.8%，两者均显著高于中青年患者(p<0.05)；(2)经MNA评定为营养正常与营养不良的老年病人的体重指数(BMI)、三头肌皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白(Alb)、瘦体组织(LBM)及总体脂(TBF)有显著性差异(P<0.05)；(3) 与中青年相比，老年患者LBM显著降低(男性:46.1?6.3kg vs 51.3?6.1kg, P<0.05；女性34.2?4.5kg vs 38.2 ?4.1kg, P<0.05) ；老年女性瘦体组织LBM %显著降低(62.2?8.7% vs 68.4?7.9%, P<0.05)，TBF％显著升高(38.0?5.8% vs 31.2?7.5%, p<0.05)。 结论(1)老年外科病人PEM发病率高，且易发生LBM丢失，应考虑术前术后对其进行肠内与肠外营养支持，特别应注意补充能量及氮源；(2)MNA及BIA为准确、快速、安全和实用的临床营养状况评定方法，应予推广。
蛋白质热量营养不良(protein energy malnutrition, PEM)对外科老年住院病人有诸多不利影响(1-5)，但国内至今尚缺乏外科老年病人PEM发病率的可靠数据。90年代初，Vellas等创立和发展了新型的营养状况评定方法—“微型营养评定(mini nutritional assessment, MNA)”，在老年病人中应用取得了良好效果(6)。本研究在国内首次采用该方法，结合生物电阻抗分析技术，报告北京协和医院外科老年住院病人营养不良的发病率，并比较外科中青年与老年患者的人体组成的测定结果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
随机抽取1997年12月至1998年7月间本院外科择期手术病人378例。其中，男性182例，年龄18-75岁(平均49.5±13.8岁)；女性196例，年龄18-75岁(平均45.3±14.3岁)。根据年龄分为：(1)中青年组：226例，年龄18-59岁(平均41.6±10.8岁)，其中男性109例，女性117例；(2)老年组：152例，年龄60-75岁(平均65.9±4.3岁)，其中男性73例，女性79例。
1.2 实验方法 实验对象在入院后1周内，进行下述项目测定。
1.2.1 MNA
采用MNA，由经过培训的专业人员采用统一的问卷表进行评定。内容包括：(1)人体测量(Anthropometry)： 包括体重指数(BMI)、臂围(AC )、上臂肌围 (AMC)和近3个月体重丧失等4项；(2) 整体评定(Global assessment)：包括生活类型、医疗及疾病状况(如消化功能状况等)、用药情况、有否神经精神异常等6项；(3) 膳食问卷(Dietary questionnaire)：包括食欲、食物数量及种类、餐次、摄食行为模式、有否摄食障碍等6项；(4) 主观评定(Subjective assessment)：包括对自身健康及营养状况的评价等2项。上述18项评分相加为MNA总分。分级标准如下：(1) 若MNA?24，表示营养状况良好；(2) 若17?MNA<24，表示存在发生营养不良的危险；(3) 若MNA<17，表示有确定的营养不良。
1.2.2 人体测量及生化指标测定
(1) BMI＝体重/身高2 (kg/m2)，体重计为中国无锡市衡器厂制RGZ120型体重计(0.5g?120kg)； (2) 三头肌皮褶厚度(TSH, mm)，皮褶测定计为英国BodyCare Products Ltd.制，精度0.1mm，压力10g/mm2； (3) 上臂肌围 (AMC, cm)：用皮尺测上臂中点周径 (AC, cm)，并用公式AMC=AC-3.14?TSH计算AMC； (4)血清白蛋白(g/L)：采用速率散射比浊法，由美国Beckman公司制Beckman Array 360自动生化分析仪测定。
1.2.3 人体组成测定
采用生物电阻抗分析法(bioelectric impedance analysis, BIA)，仪器为北京军区军事医学研究所制单频BIA人体脂肪测定仪(频率50KHz，电流800mA，测量误差<2%)。调查对象禁食4小时以上。晨起排空大小便，赤脚，仅穿内衣裤，测量体重(kg)，身高(cm)后仰卧床上，两足相距10-15cm，手背向上，伸展手指放于体侧，离体10-15cm。用酒精棉球擦净与电极接触部位的皮肤后，涂一层薄层电解胶体耦合剂，将四个电极(I1，I2，E1，E2)分别固定于右手背和右足背(左力型用左手、左足) 。导入50KHz, 800mA恒定电流，分别测定中青年组和老年组病例的总体脂(total body fat, TBF)和瘦体组织(lean body mass, LBM)，并分别计算TBF及LBM占体重百分比TBF%及LBM%。
1.3 统计分析
计量资料结果表示为均数±标准差形式，行ANOVA检验；计数资料行卡方检验，采用SPSS统计软件在联想LX-P133电脑上完成。以p<0.05为有显著性意义。
2 结 果
2.1 MNA结果（表1）
Table 1 MNA结果(x+s)
|
年龄组 |
MNA 3 24 正常 (%) |
17 ￡ MNA<24危险 (%) |
MNA<17 营养不良 (%) |
|
Younger (n=226) |
139/226 (61.5%) |
24/226 (10.6%) |
63/226 (27.9%) |
|
Elderly (n=152) |
57/152 (37.6%)* |
32/152 (20.8%)* |
63/152 (41.6%)* |
|
Total (n=378) |
196/378 (51.8) |
56/378 (14.8%) |
126/378 (33.4%) |
* P<0.05 ， 与中青年组比较
2.2 人体测量、生化检验和人体组成测定结果
将实验对象按MNA评分分为营养不良组(MNA<17)与营养正常组(MNA?24)，分别比较两组老年与中青年患者的营养评定指标测定结果(表2和表3)。
Table 2 以MNA分类的男性住院病人的人体测量、生化检验和人体组成测定结果(x±s)
|
评定指标 |
MNA<17 (n=51) |
MNA 3 24 (n=93) |
|
|
老年组 |
中青年组 |
老年组 |
中青年组 |
|
人数 |
27 |
24 |
26 |
67 |
|
年龄 ( 岁 ) |
67.2±4.1* |
41.6±10.6 |
64.1±3.7* |
40.9±9.8 |
|
BMI(kg/m 2 ) |
13.1±2.3 * |
17.7±2.3 |
23.0±1.9 |
24.6±3.7 |
|
TSF(mm) |
6.1±3.2* |
9.9±5.1 |
12.9±4.4 |
14.1±5.6 |
|
AMC(cm) |
17.1±1.4* |
23.5±3.1 |
24.1±4.2 |
26.0±3.3 |
|
白蛋白 (g/L) |
34.7±4.3 |
35.9±6.9 |
45.2±5.5 |
47.1±7.6 |
|
LBM(kg) |
38.1±2.6* |
46.2±3.8 |
48.9±2.1* |
56.8±5.7 |
|
LBM/ 体重 (%) |
73.1±3.9 |
74.3±5.1 |
76.6±4.6 |
78.4±2.2 |
|
TBF (kg) |
11.2±2.8 |
12.6±3.8 |
14.4±2.2 |
14.7±5.3 |
|
TBF/ 体重 (%) |
26.5±3.5 |
25.5±4.3 |
23.3±5.5 |
22.1±5.2 |
* P<0.05 ， 与中青年组比较
Table 3 以MNA分类的女性住院病人的人体测量、生化检验和人体组成测定结果 (x±s)
|
评定指标 |
MNA<17 (n=75) |
MNA 3 24 (n=103) |
|
|
老年组 |
中青年组 |
老年组 |
中青年组 |
|
n |
38 |
37 |
30 |
73 |
|
Age (y) |
66.9±3.9* |
43.0±11.8 |
65.3±5.7* |
41.3±10.5 |
|
BMI(kg/m 2 ) |
12.8±4.6* |
17.0±5.1 |
20.7±1.1 |
22.4±3.4 |
|
TSF(mm) |
10.2±5.3* |
15.9±7.1 |
21.7±7.8 |
22.1±3.8 |
|
AMC(cm) |
14.0±2.9* |
19.5±2.4 |
20.1±3.5 |
22.7±1.9 |
|
Albumin (g/L) |
34.9±5.5 |
36.6±6.2 |
44.5±5.7 |
44.9±6.8 |
|
LBM(kg) |
30.3±2.9* |
39.3±5.3 |
39.1±4.4* |
47.9±3.8 |
|
LBM/Weight (%) |
60.3±4.3* |
67.4±5.1 |
66.9±4.8 |
68.6±7.1 |
|
TBF (kg) |
10.2±2.5 |
12.1±2.9 |
20.4±2.8 |
23.3±3.1 |
|
TBF/Weight(%) |
39.3±4.1* |
32.1±3.5 |
33.3±4.5 |
31.8±5.7 |
* P<0.05 ， 与中青年组比较
3 讨 论
外科老年住院病人发生蛋白质热量营养不良(PEM)会导致诸多不良后果，如手术后并发症和死亡率增高；部分病人可合并多脏器功能衰竭；放、化疗常难继续等，使患者住院时间延长，医疗费用增加，生活质量降低(1,2)。 Hill等报告外科老年住院病人中营养不良发病率高达40%-50%(1)。其它诸多研究亦报告了相似的结果(4-6)。但国内至今尚缺乏科学而全面地评价住院病人,特别是老年住院病人营养状况及PEM发病率的数据。 本研究采用MNA法调查显示，外科老年住院病人营养不良发病率高达41.6%，有发生营养不良危险者占20.8%，两者均显著高于中青年患者（表1），这与国外研究结果相近(3-6)。上述情况提示应考虑在手术前后对外科老年住院病人进行营养支持。 “微型营养评定(mini nutritional assessment, MNA)”为Vellas等于90年代初创立并发展的一种新型的人体营养状况评定方法，用于老年病人营养状况评定取得了良好效果。其评价内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷及主观评定等。该方法简便易行，可在10分钟内完成，且与传统的人体营养评定方法及人体组成评定方法有良好的线性相关性(6)，应在临床推广。
在人体组成方面，本研究发现，无论营养状况良好或营养不良，外科老年男性及女性住院病人的LBM量均显著低于相同营养状态下的中青年病人；在女性营养不良的病人中，老年患者的LBM% 较中青年显著降低，而TBF%则较中青年显著升高（表2，3）。这些均表明，无论营养状况如何，老年病人均较中青年病人更易丢失LBM。这与国外研究结果相似(1,3-6)。LBM系人体的蛋白质库，其丢失量的增加将严重影响老年外科病人的预后。因此，在外科应激状态下，对老年住院病人应及时补充氮源及能量，以减少LBM的丢失。
现有的人体测量及人体组成测定指标尚存在程度不同的局限性(7)，可考虑采用相应的校正措施，其中包括：(1)体重：我国目前尚缺统一可用的标准身高体重值，且身高体重个体变异大。故本研究以BMI及体重变化为主(4)。 (2)人体测量(包括三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围等)：不同测量者测定结果间差异较大，本研究由经过训练的专人测定，以减少误差(1,4)。 (3)体脂及瘦体重测定：目前包括同位素稀释法(测定总体水)、总体钾法、中子活化法、光子吸收法、电子计算机断层摄影法(CT)、超声波法、双能X线吸收法(DEXA)、核磁共振法(MRI)等。但这些方法需要昂贵的设备，检测方法复杂，难于普及。本研究采用的是80年代未问世的生物电阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis, BIA)，仪器内包括计算人体组成数据处理系统，体积小，价格低，操作简便，安全、快速，更适合大样本测定(1)。
参 考 文 献
1. Hill GL. Body composition research: Implications for the practice of clinical nutrition. JPEN,1992;16:197
2. 顾景范, 邵继智主编. 临床营养学. 第1版. 上海：上海科技出版社，1990
3. Hill GL, Witney GB, Christie PM, et al. Protein status and metabolic expenditure determine the response to intravenous nutrition-A new classification of surgical malnutrition. Br J Surg; 1991,78,109.
4. Busby GP, Mullen JP, Mettews DC. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg;1980,134:160
5. Windsor JA, Hill GL. Weight loss with physiologic impairment: A basic indication of surgical risk. Ann Surg;1988,207:290
6. Guigoz Y, Vellas BJ, Garry PJ.Assessing the nutritional status of the elderly: the Mini nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev, 1996; 54: S59
7. Destky AS, Baker JP, Mendelson RA, et al. Evaluation the acuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons, JPEN,1984;8:153
